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1月21日国家卫生健康委办公厅关于印发《病案治理质量控制指标（2021年版）的通知》，是自《 住院病案首页数据质量治理与控制指标（2016版）》宣布以来，首次修订病案治理质量控制指标 。更改后质控指标越发全面，从10条变为27条焦点指标，规模从住院病案首页扩大至整个病案质控指标 。下面医有数小编将比照两者的区别具体指标的具体变革，各人在使用医院his系统开展具体事情的同时能够提高效率，做到心中有数：
△《 住院病案首页数据质量治理与控制指标（2016版）》与《病案治理质量控制指标（2021年版）的通知》比照图
01.2021版与2016版有哪些变革？
变革一：病案质控规模越发宽泛
从2016年版的住院病案首页质量控制指标转变为病历的质控全程，从单独的住院病案首页扩充至门诊及住院病案两方面 。
变革二：考核指标越创造晰
新版考核指标共分为人力资源配置指标、病历书写时效性指标、重大检查纪录切合率、诊疗行为纪录切合率、病历归档质量指标五项指标，笼罩病案首页、病案内容、病案归档等病案治理的各个环节，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变革和医疗质量宁静焦点制度的落实情况设定指标，还用医院his系统包管医疗行为的可追溯性，为增强医疗治理和质控事情涤讪基础 。
变革三：考核指标越发细化
住院病案首页质控标准（2016版）仅仅对主要诊断及次要诊断的填写完整性及准确率有所要求，新版病案质控将笼统的指标细化，对指标的界说、盘算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了增补说明，避免泛起误解误读 。
变革四：考核指标统一编码便当交流
充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部分、质控组织和各级种种医疗机构在治理事情中应用 。
变革五：权责越创造白
新版对五大块指标进行细化，指标越发清楚明晰也意味着质控各环节权责越创造白 。越发便当质控治理，对日常爆发病案质量问题更容易查错补漏 。
02病案质控标准有哪些需要关注的细节内涵？
细节内涵
关注病案治理人员对住院病案首页、门诊病历以及病案编码人员担负的出院患者病历数，如果担负逾额意味着病案治理、编码质量下降 。
细节内涵
使用医院his系统病历书写的实时性是病历书写准确性的前提 。毫无疑问，对事情影象的准确水平在24小时、48小时，甚至72小时后，是完全差别的 。在患者对病情描述或者医生查房后立刻进行纪录，准确性和全面性是最高的 。
细节内涵
医�？萍爸士乜瓶梢源诱饬娇槟谌萁舛脸黾觳槭欠窈侠�，诊断和手术填写完成率可以追溯手术编码是否正确，是否保存手术编码低码高编的情况 。
细节内涵
病历归档质量是目前医院his系统中病案治理的焦点，尤其是编码正确性问题 。如果不考虑利益诱导导致编码书写杂乱情况，在实际中，主要诊断编写准确的界说也不敷明确：一是治理部分差别编写规则是差别的，好比针对医保，要求用度最高的放在主诊断，针对卫健委，要求本次发病最严重的、最危急的放在主诊断 。二是不少疾病诊断难以明确判断性质，导致主诊断填写也会泛起模糊 。
03目前病案质控保存的问题
1、无法从源头把控首页质量
首页数据来源于电子病历首页数据的填写，但电子病历首页端一般只进行了简单的数据项目检测，提交到病案室的数据往往保存缺值缺项或逻辑过失等问题，增加病案室查缺补漏的事情量 。
2、编码员岗位缺失、经验欠缺、事情量大
编码员配备缺乏，部分一级、二级医院甚至没有编码员；保存编码员经验缺乏，没有受过医院his系统培训，对编码规则或ICD诊断规则不熟；保存编码员及编码又需要差缺不漏的现象，事情量沉重 。
3、缺乏DRG应用理论知识，没有DRG剖析工具
在DRG付费的医保支付模式下除了要包管首页数据质量外，还需要对DRG数据应用进行熟练掌握，部分临床医务事情者、行政治理者缺乏DRG应用理论知识，缺少行之有效的DRG剖析工具 。
04.接下来病案质控事情怎么做?
在医院中，病案质量控制事情，可以分为三个阶段：
基础质量
建立院科二级质量监控体系：
建立质控标准、质控网络；
制定病历书写奖惩计划；
对病案书写及治理人员进行岗前培训 。
环节质量
对运行中的病历，增强质量检查与监控；
医院每周凭据规范要求检查病历书写的实时性、诊断及质量是否到位 。检查结果实时向临床反响，催促革新 。
终末质量
对病房已完成的病历，凭据病历质量评审标准进行普查，评出品级，实时通过简报或报表的形式将检查结果向全院通报；将发明的问题通知相关责任人；综合剖析，提出整改意见和步伐，不绝提高病历质量 。
病案质量监控的三阶段中，基础质量和环节质量是决定病案质量的重要环节 。
1、建立全流程质控
一份高质量的病案首页数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部分的通力协作 。病案首页质控不但仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节正确才华有一个好的结果 。
2、从临床医生的首页填写开始质控
病案首页数据的源头在于临床医生的填写，想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误，就需要有完善的数据质量检测提示功效 。这就需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接 。
在临床医生病历生存的环节需要对病历进行质控检测，在病历提交到医院his系统前需要对其强制审核，未通过校验的不予提交 。做到实时填写实时检测实时提醒实时修正 。确保每份提交到病案室的首页信息是准确完善的 。
3、对终末数据进行质控
病案首页数据整理归档的终点在病案室，许多时候病案室也担负着首页数据质量重任，对病案首页数据的终末质控也成为病案室的重要事情之一 。这需要病案首页质控体系全面并且病案治理深度融合，在功效上做到即可实时检测实时调解，又可批量审核批量修改 。
在人员设置上，需权责明白 。改串行为并行 。病案室治理一般是依古板组织形式分成整理组、编码组、装订组、供应组，实行的是串行的事情模式，一份病案从病房交到病案室，到最终入库，一般会涉及到3个岗位，这在一定水平上造成责任归属不明，因为一份病案体现了诊疗全历程，病案的各个部分之间保存紧密逻辑关联，很容易在内部造成责权不清的现象 。每个病案治理人员对口几个科室，这样有利于病案治理人员熟悉临床业务特点，也便于事情人员合理分派事情时间，许多病案可以在书写阶段就能获得比较好的资助，同时，病案质量的责任归属也比较清晰 。
文章来源：医有数
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