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病历治理制度
病历治理制度界说
指为准确反应医疗运动全历程 ，实现医疗效劳行为可追溯 ，维护医患双朴直当权益 ，包管医疗质量和医疗宁静 ，对医疗文书的书写、质控、生存、使用等环节进行治理的制度。
基本要求
实施电子病历医院系统的医疗机构 ，应当建立电子病历的建立、纪录、修改、使用、存储、传输、质控、宁静品级�；さ戎卫碇贫�。
医疗机构应当包管病历资料宁静 ，病历内容纪录与修改信息可追溯。勉励推行病历无纸化。
病历内容的纪录与修改信息可追溯的具体要求是什么？
病历内容的纪录应规范、准确尽量制止修改
纸质病历（规范修改）在书写中若泛起错字、错句 ，应在错字、错句上用双横线标示 ，不得接纳刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等要领抹去原来的字迹
医务人员修改住院电子病历时 ，系统应当进行身份识别、生存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息
电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档 ，归档后原则上不得修改（如特殊情况下确需修改的 ，需经医疗治理部分批准后 ，修改并保存修改人信息、修改时间和修改痕迹）
关于已交到病案生存部分但尚有检验、检查项目报告未完成的病历 ，可延缓归档 ，如有更改出院诊断等重要信息应书面见告患者或家属。
推行电子病历以及病历的无纸化需要注意哪些事项？
凭据病历治理相关划定 ，患者门（急）诊就诊结束或出院后 ，将电子病历转为归档状态 ，无纸化生存
因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案生存
打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、花样等 ，其内容应与归档的电子病历完全一致
打印字迹应清楚易认、内容完整 ，切合病历生存期限和复印的要求电子病历生存期限同纸质病历
电子病历与纸质病历具有同等效力（执法）
病案全流程治理主要思路
1. 建立病案全流程治理机制
流程治理是指流程为主线的治理要领。通过流程剖析诊断 ，流程再造优化 ，流程执行固化 ，结合自身的治理目标而形成的治理机制。
病案全流程治理指病历送达病案科开始 ，在病案科流通历程中所有环节的流转治理 ，明确每个环节的事情重点 ，界定每个环节的事情规模 ，并形成一整套的病案全流程治理。
流程追踪治理历程中要精确定位 ，因此需要对医院系统每份病案的唯一性进行身份识别标识 ，接纳条形码技术来串联病案治理各个环节 ，为每份病案制作一个“条形码身份证”。
焦点流程主要包括：签收、整理、质控、编目、影像化、装箱、封存以及出库、入库、借阅、归档等流程环节。
1. 签收
签收完后的病案转入整理环节 ，通过病案条形码识别 ，整理会判断该份病案是否已经签收 ，如未签收 ，则提示不可进行整理 ，返回上一环节;通过检索出签收环节结果 ，包括饼干的基本信息 ，以及签收人、签收时间、整理标记等准备整理;执行整理时 ，纪录整理人、整理时间 ，变换整理标记。支持凭据整理日期和整理人来检索 ，统计出整理人当天的事情量。同时支持凭据签收时间规模以及整理标记进行检索 ，统计出已签收还未整理的病案。
2. 整理
签收完后的病案转入整理环节 ，通过病案条形码识别 ，整理会判断该份病案是否已经签收 ，如未签收 ，则提示不可进行整理 ，返回上一环节;通过检索出签收环节结果 ，包括病案的基本信息 ，以及签收人、签收时间、整理标记等准备整理;执行整理时 ，纪录整理人、整理时间 ，变换整理标记。支持凭据整理日期和整理人来检索 ，统计出整理人当天的事情量。同时支持凭据签收时间规模以及整理标记进行检索 ，统计出已签收还未整理的病案。
3. 质控
先对病案进行质控分拣出及格病案以及缺项病案 ，及格病案进行病案质控挂号。通过病案条形码识别 ，判断病案是否已经整理 ，如未整理 ，则提示不可进行质控 ，返回上一环节;检索出整理环节的结果 ，包括病案的基本信息 ，以及整理人、整理时间、质控标记等;执行质控时 ，纪录质控人、质控时间 ，变换质控标记。缺项病案进行病案缺项挂号：通过病案条形码识别 ，找到该份病案的基本信息 ，卖力医师以及电话 ，详细纪录该份病案的缺项 ，纪录检查人、检查日期 ，变换质控标记。支持凭据检查日期来检索缺项病案 ，并可凭据科室进行排序 ，统计出各科室缺项病案的情况。
4. 编目
通过病案条形码识别 ，编目功效首先判断该份病案是否已经质控 ，如未质控 ，则提示不可进行编目 ，返回上一环节;纪录编码员和编码时间。通过编码时间和编码员统计出编码员每天的事情量。
5. 影像化
对已编目的病案进行影像化处理 ，事先病案数字化存储、信息化治理、在线盘问和借阅 ，并纪录翻挂号时间和挂号人 ，变换翻拍标记。
6. 借阅归档
临床科室实行网上借阅 ，向病案科提倡病案借阅申请 ，病案科审核通过该申请后 ，就会向借阅人员开放“影像病历” ，借阅到期后会自动关闭。纪录借阅人、所在科室、借阅时间、周期 ，供盘问剖析之用。
7. 其他环节
上述环节并纷歧定能够笼罩病案流通历程中所有节点 ，如电子借阅不可满足需要 ，需进行纸质病案借出时 ，就需要增加病案出库环节 ，以及对应的病案入库环节等 ，这需要凭据自己的治理目标进行环节的管控和调解 ，甚至可调解各环节之间的先后关系。
各岗位的事情人员在流程的每个环节都要知道自己的事情焦点和事情目标 ，如签收流程环节 ，其事情焦点就是接收核对临床送来的病历 ，确保送交数和接收数完全一致;每个环节都要知道自己与前后环节的衔接的必备条件是什么 ，应该接收前一环节什么样的数据 ，为后一环节准备什么样的数据 ，如整理环节只有签收过的病历才华被整理 ，只有整理过的病历才华被质控。
严格遵循病案流转环节 ，将各个环节落实到岗位 ，落实到执行人 ，提高执行力按期反响检查总结。
2 .引进病案示踪治理
病案示踪治理是将病案全流程治理中的各个环节的流转信息进行详细纪录并进行剖析 ，结合条形码技术 ，实时跟踪病案的流向和状态 ，有效监控病案在各个流转环节的情况 ，增进病案治理事情 ，病案示踪治理与全流程治理紧密相连。
病案示踪治理可以将病案全流程治理的各个环节的流向、时间点、操作 人、流转状态等要害信息进行详细纪录 ，并用曲线图展现出来 ，形成示踪曲线 ，这样 ，从病历进入病案科到形成最终病案以及后续的一些附加环节(影像化、装箱、真空封存等)和效劳环节(复印、科研等)都能详细追踪到 ，便当事后检察和剖析。
国家卫生健康委办公厅于2021年1月15日印发了《病案治理质量控制指标（2021年版）的通知》。病案质控指标在涵盖门诊、住院病案的同时 ，笼罩病案首页、病案内容、病案归档等病案治理的各个环节 ，围绕重大诊疗行为（特别是有创操作）、重要检查检验、重要异常结果、重要病情变革和医疗质量宁静焦点制度的落实情况设定指标。关于临床医师需要注意的指标有以下几个：
一、病历书写时效性指标
指标四 入院纪录24小时内完成率
界说：单位时间内 ，入院纪录在患者入院24小时内完成的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。
指标五 手术纪录24小时内完成率
界说：单位时间内 ，手术纪录在术后24小时内完成的住院患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。
指标六 出院纪录24小时内完成率
界说：单位时间内 ，出院纪录在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标七 病案首页24小时内完成率
界说：单位时间内 ，病案首页在患者出院后24小时内完成的病历数占同期出院患者病历总数的比例。
从上述指标可以看出医师应注意病历书写的时效性 ，这也是“十八项医疗焦点制度”中“病案治理制度”的焦点内容。目前大都医院已经实现了电子病历医院系统 ，电子病历医院系统可以轻松的对全院所有医师的病历书写时限性进行考核。别的列位医师在完成病历书写后要注意实时审核提交病案 ，以免信息系统爆发误判。
二、重大检查纪录切合率
指标八 CT/MRI检查纪录切合率
界说：单位时间内 ，CT/MRI检查医嘱、报告单、病程纪录相对应的住院患者病历数占接受CT/MRI检查的住院患者病历总数的比例。
指标九 病理检查纪录切合率
界说：单位时间内 ，手术纪录、病理检查报告单、病程纪录相对应的住院患者病历数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。
指标十 细菌培养检查纪录切合率
界说：单位时间内 ，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程纪录相对应的住院患者病历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。
上述指标是对医师书写病历时对重大检查纪录情况的考核 ，也是医�？贫约觳楹侠硇云拦赖囊恢址椒�。医师在书写病历时对CT/MRI、超声、内镜检查、病理检查、细菌培养检查、重要阳性和阴性化验的结果等一定要在病程中纪录剖析 ，并对影响患者治疗的原因予以说明。
三、诊疗行为纪录切合率（考核临床医师病历书写时对诊疗行为纪录情况）
指标十一 抗菌药物使用纪录切合率
界说：单位时间内 ，抗菌药物使用医嘱、病程纪录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。
指标十二 恶性肿瘤化学治疗纪录切合率
界说：单位时间内 ，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程纪录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院 患者病历总数的比例。
指标十三 恶性肿瘤放射治疗纪录切合率
界说：单位时间内 ，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程纪录相对应的住院患者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。
指标十四 手术相关纪录完整率
界说：单位时间内 ，手术相关纪录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者病历总数的比例。
指标十五 植入物相关纪录切合率
界说：单位时间内 ，植入物相关纪录切合的住院患者病历数占同期使用植入物的住院患者病历总数的比例。
指标十六 临床用血相关纪录切合率
界说：单位时间内 ，临床用血相关纪录切合的住院患者病历数占同期保存临床用血的住院患者病历总数的比例。
指标十七 医师查房纪录完整率
界说：单位时间内 ，医师查房纪录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数的比例。
指标十八 患者抢救纪录实时完成率
界说：单位时间内 ，抢救纪录实时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患者病历总数的比例。
上述指标注意考核医师诊疗行为纪录 ，从而对诊疗的合理性进行控制 ，这也是“十八项医疗焦点制度”中“抗菌分级治理制度”“临床用血审核制度”“手术分级治理制度”的体现。临床医师对抗菌药物使用、临床用血相关、限制类医疗技术（恶性肿瘤化学治疗、恶性肿瘤放射治疗等）、手术相关、植入物相关必须在病程中纪录。医师查房纪录、患者抢救纪录的实时完成时是对“十八项医疗焦点制度”中“三级医师查房制度”“危重患者抢救制度”的考核。
四、病历归档质量指标（考核病历归档质量情况）
指标十九 出院患者病历2日归档率
界说：单位时间内 ，2个事情日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标二十 出院患者病历归档完整率
界说：单位时间内 ，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标二十一 主要诊断填写正确率
界说：单位时间内 ，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标二十二 主要诊断编码正确率
界说：单位时间内 ，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标二十三 主要手术填写正确率
界说：单位时间内 ，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。
指标二十四 主要手术编码正确率
界说：单位时间内 ，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手术患者病历总数的比例。
指标二十五 不对理复制病历爆发率
界说：单位时间内 ，泛起不对理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
指标二十六 知情同意书规范签署率
界说：单位时间内 ，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期保存知情同意书签署的出院患者病历总数的比例。
指标二十七 甲级病历率
界说：单位时间内 ，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
上述指标对出院病历的完成和首页填写进行考核；不对理复制病历更是时刻提醒医师在电子病例医院系统带来便当快捷的同时 ，也一定要杜绝不对理复制行为；知情同意书规范签署率是“患者知情同意制度”落实效果的一种体现；甲级病历率更是要求医师时刻注意病历书写单否项 ，如男/女过失、左右过失、缺少麻醉纪录等一定要杜绝爆发。
文章来源：医有数
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