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目前，电子病历系统应用水平分级已经成为三级和二级公立医院绩效考核的定性指标与定量指标。然而，在不绝提升电子病历水平确当下，病历书写问题仍然屡见不鲜。
2017年7月3日，原告陈某因“发明甲状腺肿物1天”到被某医院住院治疗。然而，两次入院诊断中，泛起了多个伪造、改动病历资料的问题：
如：
部分病程纪录的查房医师与医师签名纷歧致 ；
“术前讨论”病程纪录凌驾病历书写时限且前台没有对应的病程 ；
“术前小结”病程纪录凌驾病历书写时限 ；
“病案首页”与“手术纪录”描述纷歧致 ；
“病案首页”与“麻醉纪录单”描述纷歧致 ；
2017年7月8日病程与患者查体纪录描述纷歧致 ；
2017年7月8日手术纪录异常 ；
2017年7月8日医嘱与收费纷歧致 ；
2017年7月10日查房纪录显示的中药整方与医嘱纷歧致 ；
2017年7月9日-11日无医嘱有收费 ；
2017年7月26日手术纪录与手术护理纪录单描述纷歧致 ；
2017年8月17日会诊纪录与体温纪录单描述纷歧致 ；
部分病程有后台数据没有对应的前台病程 ；
部分病程有前台病历没有对应的后台数据 ；
某天的前台病程的个数纷歧致 ；
护理纪录不完整 ；
医患相同纪录、知情同意书以及护理纪录均未上电子病历系统，没有电子签名。
鉴定意见明确，该医院提供的电子病历数据保存多处纷歧致，鉴定机构通过咨询医疗专家后认定该医院提供应陈某的5本电子病历不真实、不完整，导致本案无法凭据该医院的电子病历对医疗机构的诊疗行为进行医疗过错、因果关系、加入度等司法鉴定，该医院应当对其倒运的结果担负全部赔偿责任。
电子病历作为智慧医院的焦点和基础，处于医院信息化建设的优先领域，不规范问题却屡禁不止。因此，电子病历问题该如何制止呢 ？
康康为您梳理了三点：
1、规范电子病历应用，确保完成举证责任。包括为患者电子病历付与唯一患者身份标识，以确� ；颊呋拘畔⒓捌湟搅萍吐嫉恼媸敌浴⒁恢滦浴⒘浴⑼暾� ；使用电子病历系统对操作人员进行身份识别，并生存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并包管历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可盘问、可追溯 ；在患者门（急）诊就诊结束或出院后，为电子病历设置归档状态，归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部分批准后进行修改并保存修改痕迹。
2、以患者为中心，让EMR赋能纠纷预警及处理。例如，医疗机构可以按期为医务人员进行理论知识培训，提高医务人员执法意识 ；通过强调电子病历的使用，不绝增强电子病历对用药、辅助诊断等环节的一体化支持。
3、建立预警模式，提前防备纠纷。为制止人为失误，医疗机构可以借助信息化系统实时监控。好比在医生书写电子病历历程中，电子病历系统对未准时完成的病历内容及书写过失提供预警 ；医务科通过电子病历实时检察住院患者病历的状态，对病历质量进行监控，实时提醒医生更正病历保存的质量问题。
关于jinnianhui金年会
jinnianhui金年会智慧医疗解决计划是以HIS与电子病历为焦点的医院整体信息化解决计划，内含一体化医生事情站系统，支持所见即所得的录入模式、矢量图绘制及三级医师审核和修改痕迹治理，通过完善的环节质控、末端质控、自动质控等方法协助临床医生提高病历质量，助力医疗机构全流程精细化医疗质控，顺利通过电子病历评级。
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