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《医疗质量治理步伐》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任集会讨论通过，现予宣布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌
2016年9月25日
医疗质量治理步伐
第一章 总 则
第一条 为增强医疗质量治理，规范医疗效劳行为，包管医疗宁静，凭据有关执规律则，制定本步伐。
第二条 本步伐适用于各级卫生计生行政部分以及各级种种医疗机构医疗质量治理事情。
第三条 国家卫生计生委卖力全国医疗机构医疗质量治理事情。
县级以上地方卫生计生行政部分卖力本行政区域内医疗机构医疗质量治理事情。
国家中医药治理局和军队卫生主管部分划分在职责规模内卖力中医和军队医疗机构医疗质量治理事情。
第四条 医疗质量治理是医疗治理的焦点，各级种种医疗机构是医疗质量治理的第一责任主体，应当全面增强医疗质量治理，连续革新医疗质量，包管医疗宁静。
第五条 医疗质量治理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部分应当为卫生行业组织加入医疗质量治理创立条件。
第二章 组织机构和职责
第六条 国家卫生计生委卖力组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量治理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部分和医疗机构开展医疗质量治理与控制事情。省级卫生计生行政部分可以凭据外地区实际，制订行政区域医疗质量治理相关制度、规范和具体实施计划。
县级以上地方卫生计生行政部分在职责规模内卖力监督、指导医疗机构落实医疗质量治理有关规章制度。
第七条 国家卫生计生委建立国家医疗质量治理与控制体系，完善医疗质量控制与连续革新的制度和事情机制。
各级卫生计生行政部分组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量治理与控制的有关事情要求。
第八条 国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，卖力制订全国统一的质控指标、标准和质量治理要求，收集、剖析医疗质量数据，按期宣布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部分组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量治理与控制事情。
第九条 医疗机构医疗质量治理实行院、科两级责任制。
医疗机构主要卖力人是本机构医疗质量治理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部分（以下称业务科室）主要卖力人是本科室医疗质量治理的第一责任人。
第十条 医疗机构应当建立医疗质量治理专门部分，卖力本机构的医疗质量治理事情。
二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量治理委员会。医疗质量治理委员会主任由医疗机构主要卖力人担当，委员由医疗治理、质量控制、护理、医院熏染治理、医学工程、信息、后勤等相关职能部分卖力人以及相关临床、药学、医技等科室卖力人组成，指定或者建立专门部分具体卖力日常治理事情。 其他医疗机构应当设立医疗质量治理事情小组或者指定专（兼）职人员，卖力医疗质量具体治理事情。
第十一条 医疗机构医疗质量治理委员会的主要职责是：
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�。ǘ┳橹贡净挂搅浦柿考嗖狻⒃ぞ⑵饰觥⒖己恕⑵拦酪约胺聪焓虑�，按期宣布本机构质量治理信息；
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第十二条 二级以上医院各业务科室应当建立本科室医疗质量治理事情小组，组长由科室主要卖力人担当，指定专人卖力日常具体事情。医疗质量治理事情小组主要职责是：
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第十三条 各级卫生计生行政部分和医疗机构应当建立健全医疗质量治理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量治理事情中的作用。
第三章 医疗质量包管
第十四条 医疗机构应当增强医务人员职业品德教育，发挥救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、�；と嗣窠】档纳袷ブ霸�。
第十五条 医务人员应当恪守职业品德，认真遵守医疗质量治理相关执规律则、规范、标准和本机构医疗质量治理制度的划定，规范临床诊疗行为，包管医疗质量和医疗宁静。
第十六条 医疗机构应当凭据批准挂号的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗运动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床事情需要。
医疗机构应当凭据有关执规律则、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗运动。
医疗机构开展医疗技术应当与其功效任务和技术能力相适应，凭据国家关于医疗技术和手术治理有关划定，增强医疗技术临床应用治理。
第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗事情，严格遵守医疗质量宁静焦点制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十八条 医疗机构应当增强药学部分建设和药事质量治理，提升临床药学效劳能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药治理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循宁静、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。
第十九条 医疗机构应当增强护理质量治理，完善并实施护理相关事情制度、技术规范和护理指南；增强护理步队建设，立异治理要领，连续改善护理质量。
第二十条 医疗机构应当增强医技科室的质量治理，建立笼罩检查、检验全历程的质量治理制度，增强室内质量控制，配合做好室间质量评价事情，增进临床检查检验结果互认。
第二十一条 医疗机构应当完善门急诊治理制度，规范门急诊质量治理，增强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊效劳流程，包管门急诊医疗质量和医疗宁静，并把门急诊事情质量作为考核科室和医务人员的重要内容。
第二十二条 医疗机构应当增强医院熏染治理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院熏染监测等划定，建立医院熏染的危害监测、预警以及多部分协同干预机制，开展医院熏染防控知识的培训和教育，严格执行医院熏染暴发报告制度。
第二十三条 医疗机构应当增强病历质量治理，建立并实施病历质量治理制度，包管病历书写客观、真实、准确、实时、完整、规范。
第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗运动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。
第二十五条 医疗机构开展中医医疗效劳，应当切合国家关于中医诊疗、技术、药事等治理的有关划定，增强中医医疗质量治理。
第四章 医疗质量连续革新
第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员加入、笼罩临床诊疗效劳全历程的医疗质量治理与控制事情制度。医疗机构应当严格凭据卫生计生行政部分和质控组织关于医疗质量治理控制事情的有关要求，积极配合质控组织开展事情，增进医疗质量连续革新。
医疗机构应当凭据有关要求，向卫生计生行政部分或者质控组织实时、准确地报送本机构医疗质量宁静相关数据信息。
医疗机构应当熟练运用医疗质量治理工具开展医疗质量治理与自我评价，凭据卫生计生行政部分或者质控组织宣布的质控指标和标准完善本机构医疗质量治理相关指标体系，实时收集相关信息，形本钱机构医疗质量基础数据。
第二十七条 医疗机构应当增强临床专科效劳能力建设，重视专科协同生长，制订专科建设生长计划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。增强继续医学教育，重视人才培养、临床技术立异性研究和结果转化，提高专科临床效劳能力与水平。
第二十八条 医疗机构应当增强单病种质量治理与控制事情，建立本机构单病种治理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，增进医疗质量精细化治理。
第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不绝完善，按期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。
第三十条 医疗机构应当开展全历程本钱精确治理，增强本钱核算、历程控制、细节治理和量化剖析，不绝优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。
第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量治理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量要害指标的完成情况予以内部公示。
医疗机构应当按期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生治理执规律则、医院治理制度、医疗质量治理与控制要领、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
医疗机构应当将科室医疗质量治理情况作为科室卖力人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。
医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量治理情况作为医师按期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。
第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化事情的规范化水平，使信息化事情满足医疗质量治理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量治理与控制。建立完善医疗机构信息治理制度，包管信息宁静。
第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量治理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行实时剖析和反响，对医疗质量问题和医疗宁静危害进行预警，对保存的问题实时接纳有效干预步伐，并评估干预效果，增进医疗质量的连续革新。
第五章 医疗宁静危害防备
第三十四条 国家建立医疗质量（宁静）不良事件报告制度，勉励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗历程中的不良事件，增进信息共享和连续革新。
医疗机构应当建立医疗质量（宁静）不良事件信息收罗、纪录和报告相关制度，并作为医疗机构连续革新医疗质量的重要基础事情。
第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并凭据国家有关划定向相关部分报告。
第三十六条 医疗机构应当提高医疗宁静意识，建立医疗宁静与危害治理体系，完善医疗宁静治理相关事情制度、应急预案和事情流程，增强医疗质量重点部分和要害环节的宁静与危害治理，落实患者宁静目标。医疗机构应当提高危害防备意识，建立完善相关制度，利用医疗责任包管、医疗意外包管等危害分担形式，包管医患双朴直当权益。制订防备、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的爆发。完善投诉治理，实时化解和妥善处理医疗纠纷。
第六章 监督治理
第三十七条 县级以上地方卫生计生行政部分卖力对本行政区域医疗机构医疗质量治理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。
第三十八条 县级以上地方卫生计生行政部分应当建立医疗机构医疗质量治理评估制度，可以凭据外地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估事情，按期在行业内宣布评估结果。
县级以上地方卫生计生行政部分和各级质控组织应当重点增强对县级医院、下层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量治理和监督。
第三十九条 国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量治理与控制信息系统，对全国医疗质量治理的主要指标信息进行收集、剖析和反响。
省级卫生计生行政部分应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量治理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量治理相关信息进行收集、剖析和反响，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量治理与控制信息系统互连互通。
第四十条 各级卫生计生行政部分应当建立医疗机构医疗质量治理激励机制，接纳适当形式对医疗质量治理先进的医疗机构和治理人员予以表扬和勉励，积极推广先进经验和做法。
第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部分应当建立医疗机构医疗质量治理情况约谈制度。对爆发重大或者特大医疗质量宁静事件、保存严重医疗质量宁静隐患，或者未按要求整改的各级种种医疗机构卖力人进行约谈；对造成严重结果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部分备案。
第四十二条 各级卫生计生行政部分应当将医疗机构医疗质量治理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要卖力人考核的要害指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合�？己巳狈Ω竦�，视情况对医疗机构及其主要卖力人进行处理。
第七章 执法责任
第四十三条 医疗机构开展诊疗运动凌驾挂号规模、使用非卫生技术人员从事诊疗事情、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用缺乏格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗运动的，由县级以上地方卫生计生行政部分依据国家有关执规律则进行处理。
第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部分责令限期纠正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下�？�；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：
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�。ǘ┪唇⒁搅浦柿恐卫硐喙毓嬲轮贫鹊�；
�。ㄈ┮搅浦柿恐卫碇贫炔宦涫祷蛘呗涫挡坏轿�，导致医疗质量治理杂乱的；
�。ㄋ模┍⒅卮笠搅浦柿磕彩录洳槐ǖ�；
�。ㄎ澹┪雌揪莼ūㄋ鸵搅浦柿磕蚕喙匦畔⒌�；
�。┢渌シ幢静椒セǖ男形�。
第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业运动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部分依据《执业医师法》、《护士条例》等有关执规律则的划定进行处理；组成犯法的，依法追究刑事责任：
�。ㄒ唬┪シ次郎捶ā⒐嬖颉⒐嬲轮贫然蛘呒际醪僮鞴娣�，造成严重结果的；
�。ǘ┯捎诓宦袅θ窝游蠹蔽；颊咔谰群驼镏�，造成严重结果的；
�。ㄈ┪淳鬃哉锊�，出具检查结果和相关医学文书的；
�。ㄋ模┬孤痘颊咭�，造成严重结果的；
�。ㄎ澹┛挂搅圃硕醋袷刂橥庠虻�；
�。┪ス婵菇够蛘呦拗屏俅灿τ玫囊搅萍际酢⑷狈Ω窕蛘呶淳嫉囊┢贰⒁搅破餍怠⒑牟牡瓤拐锪圃硕�；
�。ㄆ撸┢渌シ幢静椒セǖ男形�。
其他卫生技术人员违反本步伐划定的，凭据有关执法、规则的划定予以处理。
第四十六条 县级以上地方卫生计生行政部分未凭据本步伐划定履行监管职责，造成严重结果的，对直接卖力的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第八章 附则
第四十七条 本步伐下列用语的寄义：
�。ㄒ唬┮搅浦柿浚褐冈谙钟幸搅萍际跛郊澳芰Α⑻跫�，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗历程中，凭据职业品德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的水平。
�。ǘ┮搅浦柿恐卫恚褐钙揪菀搅浦柿啃纬傻募吐珊陀泄刂捶ā⒐嬖蛞�，运用现代科学治理要领，对医疗效劳要素、历程和结果进行治理与控制，以实现医疗质量系统革新、连续革新的历程。
�。ㄈ┮搅浦柿磕步沟阒贫龋褐敢搅苹辜捌湟轿袢嗽痹谡锪圃硕杏Φ毖细褡袷氐南喙刂贫�，主要包括：首诊卖力制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、核对制度、手术宁静核查制度、手术分级治理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历治理制度、抗菌药物分级治理制度、临床用血审核制度、信息宁静治理制度等。
�。ㄋ模┮搅浦柿恐卫砉ぞ撸褐肝迪忠搅浦柿恐卫砟勘旰土镄滤幽傻牟椒ァ⒁旌褪侄�，如全面质量治理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种治理、临床路径治理等。
第四十八条 本步伐自2016年11月1日起施行。
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