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病案首页信息填写的准确性，关系到医院his系统中数据的准确性，也关系到医疗质量评价的差别性。虽然2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发[2011]84号），对住院病案首页有关项目的填写要领进行了详细说明，但在对病案首页数据的实际使用历程中，人人可以发明部分医疗机构保存首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称禁绝确等问题，导致大宗病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。
病案首页质量问题剖析
（一）基本信息过失
患者基本信息错填或漏填�；拘畔⑻钚垂Р坏叵档交拘畔⒓吐甲既�，还关系到病例DRG入组，甚至患者不可进行正常报销，进行爆发对医疗质量的质疑。
（二）主要诊断或主要操作选择过失
主要诊断的选择主要来源于临床诊断，其选择原则为本次医疗时间中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。医师最常见的过失就是把入院诊断当做主要诊断来填写。
例如：患者因骨折术后取内牢固物，但医师往往将主诊断写作××骨折。
其次是对其他诊断的忽视。某些入院期间进行过检查、会诊、治疗陪同疾病.
例如：糖尿病、高血压等慢性疾病，已经花费了相应的医疗资源或对主要诊断的治疗爆发影响，应该列入出院诊断中，若遗漏也将影响DRG分组。
主要手术操作一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术操作是针对主要争端的疾病而施行的。QY病案（歧义病案）是指由于主要诊断的选择不当，或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关所造成无法进入DRG组的病案。
（三）手术及操作书写禁绝确
一项手术名称的完整表达包括4个部分，解剖部位、入路、术式、疾病性质，如“前入路颈椎融合术（81.0200x001）”和“后入路颈椎融合术（81.0300x001））”.手术操作名称的各个组成部分都有可能影响编码，因此完整、准确的名称关于编码的准确性起到要害作用。医师若漏填相关操作，在DRG入组时将会从外科组误入内科组。
（四）疾病、手术编码过失
医师由于缺乏对ICD编码内涵的理解，对编码要领掌握欠缺，在录入疾病及手术编码时依靠检索获取，导致编码过失率较高。许多编码人员虽然有富厚的编码经验，但缺乏临床医学配景，对医学知识掌握不敷，也可能对编码的准确性爆发影响。
例如：患者因“眼源性颈斜”入院，入院后行左眼上斜肌旋转部分切除术。儿童斜颈一般分为肌性斜颈（M43.6）和眼性斜颈（H49.8）。眼性斜颈又叫眼源性斜颈，而编码员误将眼源性斜颈误编到肌性斜颈中。
病案首页质控标准
国家卫健委在2016年6月公布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》以及2021年1月15日《病案治理质量控制指标（2021年版）》，对病案首页数据填写以及质量控制都有了明确的要求。从以前的纸质病案书写层面深入到医院his系统数据化、信息化层面，进一步严格规范了疾病诊断和手术操作的填写内容以及质量控制指标。
病案首页质控常见要领
（一）建立三级质量控制治理
各级医疗机构病案质量控制应由一级科室、二级形成职能部分（质量控制科）、三级医院病案治理委员会组成。
一级质控控制源头，二级质控由行政部分每月按期抽出“质量控制员”一栏里的医师，科室相互抽查，以查促改、以查增进。三级质控是宏观质控，以各科副高职以上专家，未必期抽审病案的内涵质量，包括运行病案以及归档病案。凭据质量打分、奖优罚劣，向科室讲评、反响，跟踪究竟。
（二）建立病案首页评分标准
评分标准以病案首页填写项目为依据，分为：患者基本信息、诊断信息、诊疗信息、用度信息这四类，凭据信息的重要水平付与相应分值，建立病案首页质量考核标准。
（三）完善质量控制制度
开展病案首页填写培训，培训内容应对症下药，针对各科情况和易泛起的过失，进行解读并提出良好解决计划。
开展编码员业务培训，勉励编码员开展继续教育；
充分病案首页规范与标准，以及完善指标录入的审核条件。在须要情况下各级机构可建立病案首页副页以满足自身数据统计需要。
开展院内病案质量评比，以奖代罚。
（一）基础准备事情
病案首页数据标准切合卫健统4表、HQMS、重点专科建设等数据接口标准是医院his系统信息化病案首页数据当中最基础也是最要害的部分。主要涉及病案首页数据库结构标准化、数据元值域代码标准化、医疗术语与ICD对接、药品编码对接、耗材编码对接、用度项目对接等。
（二）HIS系统配套升级
医院his系统的革新以抵达既切合临床诊断习惯要求，又要切合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求为目的。
（三）盘算机质量控制与系统检测
盘算机辅助质控环节对医师填写的主要诊断、其他诊断、并发症、手术操作及病案首页所有项目的填写规范、准确进行开端审核，再由质控员进行环节、终末质控，这样医院his系统病案数据质量才有包管。
（四）开展病案系统监控
病案系统是首页数据的焦点，它还担负着重点专科评审、医疗机构绩效考核、要付费、临床路径、单病种、医疗质量。医院运营多个领域治理的任务。
（五）增强数据质量终末审核
这里的数据质量终末审核是指病案首页数据在上报卫健统4表的最后一次完整的审核，不再是对数据完整性准确性进行审核，而是确保首页数据与住院病案首页数据收罗接口标准是否一致。
（六）强化人员培训与科室病案质量控制相结合
应增强对病案首页的治理人员的系统培训，使其在进行病案治理的事情可以严格执行三级质控制度，制止泛起治理疏忽导致的病案首页质量问题。对医生进行系统的病案首页意识培训，使医生了解到病案首页的完整填写对病案首页质量提高的作用。
文章来源：医有数
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