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因病历治理不规范问题，已经有多家医疗机构收到监管部分的“罚单”！

有的医疗机构因保管不当，被罚上万元；另有医疗机构，不到2个月，被罚3次！

其实，关于病历治理，我们国家已经出台了多个政策，好比《医疗机构门诊质量治理暂行划定》、《医疗质量治理步伐》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等等，都对病历治理提出了明确要求。

为了帮各人提高病历治理意识，规避危害，这篇文章整理了几个易蜕化环节！诊所老板们一定要看完，提前防备！

1、不按划定给归档病历签名

首次病历纪录必须由注册执业医师书写，医嘱也必须由注册执业医师签名，上级医师查房纪录必须有上级医师的签名，不可代签、伪造签名，虽然也不可“忘记签名”。

2、医疗行为纪录过失

这就包括：遗漏书写；一个医疗行为用多个名称纪录；纪录与实际不符；对某个医疗行为纪录前后矛盾；无医嘱、无医嘱用药、无医嘱收费；医嘱中纪录的检查项目没有相应的报告单对应等。

3、未履行封存病历资料义务

这条最容易泛起医疗纠纷。凭据《医疗纠纷预防和处理条例》划定，需要先封存已完成的病历，剩余的病历资料完成后再封存。这就要求医疗机构，对封存的病历一定要开列封存清单，医患双方各执一份，如果需要启封病历，一定要医患双方都在场。

4、擅自更改病历

《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构病历治理划定》的划定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

正确的病历修改，只有在病历书写泛起错别字时才华修改。凭据要求划定不允许涂抹原来的字体，原纪录要清晰可辨看得清，以免引起误解和疑问。同时，需要上级医师在修改处签字或盖章，以示卖力并写上修他日期。

以上就是病历治理中容易蜕化的环节，希望能资助您规范治理，提前防备，远离罚单！