陪同着我国经济的快速生长 ，我国的居民包管制度也逐渐完善 ，医保笼罩了我国绝大大都居民。“健康中国2030”计划明确提出通过复合付费的方法建立管用高效的医保支付机制 ，确�；颊叩囊搅朴枚然竦糜行獬� ，为群众提供越发优质的基金包管。2019年1月10日至11日 ，全国医疗包管事情集会在北京召开 ，标记着我国医疗包管革新进一步深入 ，凭据“继续深化医保支付方法的革新 ，充分借助大数据等手段 ，增进医疗资源合理配置"的革新精神 ，目前试点开展的DRG/DIP付费制度革新 ，是以往从未有过的一次革命性实验。“按项目付费"到“按病种付费"的厘革 ，必将对医院的经营与生长带来重大影响。
近年来 ，随着深化医药卫生体制革新计划逐步推进 ，医保支付方法革新作为医改的一项重点事情 ，聚焦于解决医疗用度增长过快以及如何合理配置医疗资源的问题�；剿饕奖ＶЦ斗椒ㄓ砂葱Ю拖钅扛斗严虬吹闶じ丁床≈终锒舷喙刈樽� ，增进医院治理条理的提升 ，在医疗机构的治理事情获得更大生长空间的同时 ，也带来了更大的挑战。医保支付制度革新的总偏向是从后付制转向预付制 ，在微观、中观、宏观层面依次体现为单次住院支付、专病全病程支付到医联体的全人群、全病种支付。
本文以F医院为例 ，从剖析下层医疗单位面对医保革新的治理运营方法以及应对医保支付方法革新的步伐入手 ，进而剖析医保支付方法革新给下层医疗机构带来的治理变革 ，核算变革 ，思路变革来论述如何积极接纳科学合理的方法优化医院治理及经济运行。
F医院是一家集医疗、教学与科研功效为一体的现代化三级甲等专科教学医院 ，设有12个临床科室、11个医技科室和多个研究机构。自2012年就建立院、科二级全本钱核算事情机制以来 ，F医院高度重视本钱核算剖析 ，积极开展本钱管控 ，努力提高医院本钱运行效率。前期已对本钱核算数据与医疗业务系统数据进行整合 ，具备较好的本钱核算、剖析和治理基础。医务部分2012年开始对病种分类在专科医院中的应用进行探索。在借鉴海内外各DRGs版本的基础上 ，通过专家论证、病种连续革新等方法 ，设立了110个呼吸系统疾病DRGs ，并完成了口径制定。在累计历年的全院数据基础上 ，完成了病种权重盘算。病种分类成形后 ，于2019年完成了病种库的信息化建设。
随着医保革新的来临 ，医保支付方法的改变使得医院在运作、治理、财务运行方面都爆发了影响。这种支付方法对医院古板治理模式的攻击 ，主要有如下方面。目前医院治理的矛盾点在于：政府要公益、患者要满意、医保要控制、医院要效益。在医保支付方法革新的配景下 ，这个挑战需要医院物价、运营、医务、护理等多部分协力加入到医保革新支付的应对事情 ，多部分的相助对医院的治理和运营事情提出了更高的要求。随着医保支付方法的改变 ，医保总额预算与点数法相结合 ，将实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方法。建立起现代化的数据治理机制 ，形成数据收罗、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单位 ，以结果为导向的医疗效劳付费体系 ，完善医保与医疗机构的相同谈判机制。增强基于病种的量化评估 ，使医疗行为可量化、可比较。因此 ，怎样去构建更好的临床治理流程 ，合理配置医疗资源；如何去围绕医疗质量和医疗水平提升目标 ，连续优化医疗价值 ，在医疗宁静与质量包管的前提下 ，用最优化的本钱提供合理的医疗效劳 ，已是摆在医院治理层面前亟待解决的问题。凭据医院运营之前使用的“按项目付费”方法 ，大大都医院接纳拓展型的战略模式 ，生长模式主要是进行院区扩建、增加病区以及床位数 ，使得医院快速生长。而如今医保支付方法革新来临 ，国家层面统一确定病种分值目录库、焦点与综合病种的划分标准等。凭据外地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗用度测算 ，确定焦点病种的分值。关于综合病种、异常高值的病例 ，可通过病例单议、专家评审等方法确定病种分值。关于异常低值的病例 ，按实际用度确定病种分值。这就要求医院不但需要考虑医疗效劳本钱控制 ，更重要的是追求医疗效劳单位本钱的效用最大化 ，以患者为中心 ，实现以价值为导向的整合型医疗卫生效劳模式。由此 ，医院面临着经济运营治理压力 ，原多开药品、检查、治疗项目增加收入模式已被破除 ，对珍贵药品、高值耗材及人力本钱都须精打细算。付费革新到来 ，对大型公立医院而言也是一个提醒 ，即医院需要增强本钱控制 ，将运营模式由粗放型规模增长向管控本钱、提高效率的精细化运营转变。临床治理标准化、规范化被提倡了许多年 ，但一直未获得很好的执行 ，主要原因在于以往医保付费方法下医院和医生普遍缺乏执行的动力。现在的DRG/DIP ，关于给定的疾病都有明确的付费标准 ，倒逼医院去研究更优的治疗计划和提高医疗技术水平 ，以包管为患者看好病的同时还能获得较好结余。在这个历程中 ，临床路径的识别、固化和连续优化变得尤为重要 ，每家医院的每个专科每个疾病都应尽量寻找最优路径来包管医疗质量、获取合理结余。无论DRG照旧DIP ，其实质上都是大数据应用工具 ，在治理流程和标准上相对已往都有很大差别 ，关于医疗机构来说 ，进行信息化的建设和革新是必须的。例如引用DRG治理系统 ，或者在原有系统（HLS收费系统、财务系统、本钱系统等）上进行一定革新 ，使得它们能匹配和治理DRG/DIP付费事情。现在的医院治理越来越先进 ，治理理念和思路也越来越清晰。过去面提到的DRG和DIP给医院带来的诸多影响可以看出在医院运营治理历程中陪同着许多要害性决策 ，而较高的数据质量是高效决策的须要支撑条件。
针对目今面临的挑战 ，在国家医保革新的大配景下 ，F医院进行细致化、精确化的治理提升计划：（一）适应医保支付方法革新的步伐、改变医院治理理念 ，医保支付制度激励医院增强自我治理、自我约束、自我完善的“总杠杆”作用。
运用医保支付制度促使医院增强治理 ，主动适应医保革新 ，必须要靠提高质量和效率来实现可连续生长。而提高质量和效率最直接的体现就是医保支付基金的合理使用和科学治理。在新的医保支付改形式下 ，F医院从规模扩张型向质量效益型转变 ，从粗放的行政化治理向精益的信息化治理转变 ，从基础建设到提高用人待遇进行转变。勉励临床医师收治疑难危重病例 ，不绝钻研临床业务 ，不绝提升医疗效劳水平 ，从机制上减少推诿疑难危重患者现象的爆发。（二）建立疾病诊断相关分组 ，建立专科专病运营剖析体系
F医院在借鉴海内外各DRGs版本的基础上 ，通过专家论证、病种连续革新等方法 ，设立了110个呼吸系统疾病DRGs ，并完成了口径制定与入组病种临床路径的配置。在累计四年的全院数据基础上 ，完成了病种权重盘算。主要在以下三方面起到了卓越效果：一是实现临床用度合理化精细化治理 ，包括住院医疗用度预算、医疗用度合理性剖析及考核、药物和医用耗材精细化治理。二是增强了临床医疗质量 ，制定了7项质量指标 ，包括7天内再入院率、输血量>800ml比例、非计划再次手术率、死亡率、非良性转归比例、住院天数〉30天比例、术后住院天数221天比例 ，该系列指标应用于病种系统 ，并且在院内推广使用 ，起到了医疗质量预警和合理性剖析等作用 ，为目前海内外首创。三是通过绩效勉励 ，优化了院内的病种结构 ，引导并勉励院内各科室收治疑难重症患者。在经过数年的运行后 ，医院在合理医疗用度、医疗质量连续革新和优化院内病种结构上均取得了显著的效果。（三）转酿本钱治理思维 ，构建以医改为导向的本钱核算体系
在医保付费革新后 ，F医院转变经济运营模式 ，由扩大收入为中心转变为本钱管控为中心 ，提升内部运营效率。在包管医疗质量的同时 ，建立运营治理部分 ，完善运营治理机制 ，协同预算、本钱、资产等相关治理岗位 ，以医院整体计划计划为目标 ，运用PDCA循环治理模式 ，将预算计划、本钱治理、资源配置融为一体 ，将运营治理嵌入到医院现行治理相关环节 ，增强跨部分相助 ，细化整天职析条理 ，提升运营质效 ，实现降本增效 ，为医院可连续生长提供战略决策支撑依据。在本钱管控方面 ，依据医院的实际情况视医疗效劳的变革及医疗政策的阶段重点任务实时革新 ，充分考虑财务补贴的因素 ，核算本钱时既能体现对医院公益性的支持 ，又能从制度层面上勉励那些提供了更多无赔偿效劳的项目 ，深入剖析医疗收费项目和价格本钱内涵 ，优化效劳流程 ，提升医疗效劳的质效。（四）推进医院信息化建设 ，借助信息化手段是实现医院本钱治理的重要包管
F医院的综合运营治理系统作为运营治理解决计划的工具支撑 ，是在医院本钱核算理论与实践的基础上 ，结合医保付费革新模式下医院本钱治理的需求 ，构建出的包括全面预算、本钱核算、整天职析与考核的全闭环治理信息系统。在数据泛起环节 ，通过提供面向全院运营治理全面剖析、面向科主任的科室剖析和面向职能治理部分的专项剖析报表 ，便当差别的治理能要凭据自己的职能360度挖掘本钱数据 ，剖析数据背后的原因。除此之外 ，在理论要领、本钱报告、治理模式都提供了全方位的支持。综上所述 ，医保付费革新是中国医改的必由之路 ，关于医院来说既是挑战也是机缘 ，在充分增进自身治理和经济治理水平提高的基础上 ，充分运用人工智能与大数据等先进技术手段 ，将临床科室与运营治理部分紧密协同起来 ，才华为今后的健康久远生长打下扎实的基础。
文章来源：中国医疗包管
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